diabète 2ème partie

DIABETE :

TRAITEMENT ET  ALIMENTATION

1. SITES D’ACTION DES TRAITEMENTS ANTIDIABETIQUE (schémas en cours)

2. LES DIFFERENTS TYPES D’INSULINES :

            - LES INSULINES DITES RAPIDES :

Les insulines rapides qui débutent leur action environ 15 minutes après l'injection sous la peau et agissent pendant 4 à 6 heures. Ces insulines sont également appelées insulines ordinaires. Elles sont toutes limpide comme de l'eau.

Les analogues rapides passent dans le sang seulement quelques minutes après avoir été injectés sous la peau, et leur durée d'action est de 2 à 3 heures et assez peu «dose dépendante» (la durée d'action varie beaucoup moins avec la quantité injectée que dans le cas de l'insuline rapide). Elles sont toutes limpide comme de l'eau.

            - LES INSULINES INTERMEDIAIRES ET LENTES :

Les insulines à durée intermédiaire  débutent leur action 30 à 45 minutes après l'injection sous la peau, et agissent pendant 10 à 16 heures selon les insulines et selon les diabétiques. Ces insulines sont appelées «de type NPH» (Neutral Protamine Hagedorn) car la substance à effet retard est une protéine appelée «protamine» et Hagedorn est le nom du médecin qui a inventé ce type d'insuline.

Les analogues lents qui débutent leur action 1 à 2 heures après l'injection sous la peau, et agissent pendant 20 à 24 heures selon les insulines et selon les diabétiques. Ils contiennent des molécules d'insuline modifiées pour que la libération soit progressive lorsque l'analogue a été placé sous la peau.

            - LES MELANGES D’INSULINES :

Un mélange «déjà prêt» dans le flacon ou le stylo vendus par le pharmacien. Ces mélanges sont toujours faits avec de l'insuline NPH et de l'insuline rapide ou un analogue rapide, et ont une durée d'action d'une douzaine d'heures.

LA CONSERVATION :

Les flacons d'insuline que vous avez en réserve doivent donc être conservés dans le bac à légumes de votre réfrigérateur, mais pas au freezer, ni au congélateur, car le gel dénature très fortement l'insuline.
Par contre, il n'est pas nécessaire de conserver également au réfrigérateur le flacon d'insuline que vous avez entamé, car ce flacon ne va durer qu'une ou deux semaines, ce qui insuffisant pour diminuer l'activité de l'insuline lorsqu'elle est conservée à température ambiante.
De plus, il est souhaitable que l'insuline que l'on s'injecte sous la peau soit à une température proche de celle du corps :
• d'une part, parce que la façon dont l'insuline, qui a été injectée sous la peau, va diffuser vers le sang est différente selon que l'insuline est froide ou non,
• d'autre part, parce que l'injection avec de l'insuline qui vient de sortir du réfrigérateur est parfois plus douloureuse qu'avec de l'insuline conservée à 20 degrés.

3. LES ANTIDIABETIQUES ORAUX

Il existe cinq types d'antidiabétiques oraux commercialisés en France : les sulfamides hypoglycémiants, les glinides, les biguanides et les inhibiteurs des alphaglucosidases, ainsi que les glitazones qui peuvent être prescrites dans certaines situations.

LES SULFAMIDES HYPOGLYCEMIANTS :

Leur lieu d'action est le pancréas : pour un même niveau de glycémie, ils obligent le pancréas à fabriquer plus d'insuline qu'il n'en fabriquait avant traitement. On parle de «potentialisation de l'effet insulinosécréteur du glucose».

L’utilisation du médicament augmente la production d'insuline suite à un repas et dans l'intervalle des repas,
• ce qui permet un meilleur stockage du sucre dans le foie et les muscles après les repas, un freinage de la production de sucre par le foie dans l'intervalle des repas, et une utilisation facilitée du sucre par les cellules .

Ils sont pratiquement toujours bien tolérés, et peuvent être pris avant ou après les repas sans que cela influence de façon notable leur efficacité.

L’effet indésirable majeur est le risque d’hypoglycémie.

LES GLINIDES :

Comme les sulfamides hypoglycémiants, leur lieu d'action est le pancréas et ce sont des insulinosécréteurs, c'est-à-dire qu'ils augmentent la production d'insuline par le pancréas s'il est encore capable d'en produire (diabète de type 2), mais leur mode d'action n'est pas identique. Alors que les sulfamides hypoglycémiants obligent le pancréas à fabriquer plus d'insuline principalement lorsque la glycémie s'élève, les glinides obligent le pancréas à fabriquer de l'insuline indépendamment d'une élévation de la glycémie.

Les particularités de ce groupe sont donc une prise obligatoirement avant les repas, à une dose qui dépend de chaque individu, et dont le caractère suffisant ou non des doses utilisées est jugé au mieux sur les données de l'autosurveillance glycémique.

LES BIGUANIDES :

Contrairement aux sulfamides hypoglycémiants, ils n'agissent pas en obligeant le pancréas à fabriquer plus d'insuline, mais en réduisant l'insulinorésistance, c'est-à-dire en favorisant l'action de l'insuline au niveau du foie, des muscles et des cellules. L’utilisation du médicament augmente la sensibilité à l'insuline du foie, des muscles et des cellules,  ce qui permet une moindre production de sucre par le foie, un meilleur stockage du sucre après les repas, et une utilisation facilitée du sucre par les cellules dans l'intervalle des repas.

Les biguanides peuvent entraîner des troubles digestifs (nausées, ballonnements, diarrhées), surtout en début d'utilisation, mais ces effets secondaires peuvent être souvent évités en augmentant progressivement le traitement et en prenant les comprimés en fin de repas.

CI  si pathologie cardiaque, rénale et hépatique.

LES INHIBITEURS DE A GLUCOSIDASES :

Leur lieu d'action n'est pas le pancréas, ni la sensibilité vis à vis de l'insuline, mais le passage de l'intestin vers le sang, du sucre présent dans les aliments.

Le mode d'action du médicament est le suivant : lorsqu'il est avalé avant les aliments, il se fixe sur les lieux de découpage des chaînes et «occupe la place». Il en résulte que les glucides alimentaires constitués par des chaînes ne peuvent pas se fixer sur les lieux de découpage. Les glucides alimentaires poursuivent alors leur progression dans l'intestin jusqu'à ce qu'ils trouvent des lieux de découpage qui ne soient pas occupés par le médicament, ou jusqu'à ce qu'ils arrivent dans la dernière partie de l'intestin où il n'y a pas de lieux de découpage de chaînes.

Le médicament doit être avalé avant le repas ou en début de repas pour être efficace.

Effets indésirables : surtout en début de traitement, flatulences, douleurs, diarrhées.

LES GLITAZONES :

Contrairement aux autres antidiabétiques oraux, les glitazones ont de multiples points d'impacts : surtout le tissu adipeux, mais aussi les muscles et le foie, ainsi que l'insulinosécrétion de façon indirecte. Les comprimés peuvent être pris avant, pendant ou dans l'intervalle des repas, sans que cela influence leur efficacité, et ils ne provoquent pas de troubles digestifs.

4. L’ALIMENTATION DU DIABETIQUE

            4.1 RAPPEL SUR LA STRUCTURE DES GLUCIDES :

La particule élémentaire de sucre est le glucose, on le qualifie de monosaccharide.

Si il y a 2 particules élémentaire c’est un disaccharide et s’il y en a plusieurs c’est un polysaccharide.

Les mono et disaccharides sont aussi appelés des sucres simples, ils ont pour conséquence d’augmenter rapidement la glycémie.

Les polysaccharides appelés aussi sucres complexes, se décomposent en deux groupes :

-         polysaccharides assimilables :

o       sucres complexes digérés très vite, ils sont assimilés à des sucres simples (patates, riz, semoule, pâtes, pain, farine…),

o       sucres complexes digérés beaucoup plus lentement, ils sont assimilés à des sucres lents (flageolets, fèves, lentilles, haricots, pois…).

-         polysaccharides non assimilables :

Ce sont les fibres alimentaires non digérables par l’organisme. Elles ont des propriétés indispensables pour le diabétique : Elles ralentissent la vidange gastrique et donc ralentissent l’absorption des glucides assimilables ; elles permettent ensuite de retenir l’eau, ce qui forme une sorte de gel qui diminue l’absorption des glucides et facilite le transit. Finalement, elles se combinent avec le cholestérol pour abaisser son taux dans le sang.

Où se trouvent les fibres : artichaut, salsifis, céleri rave cuit et cru, choux de bruxelle, haricot vert cuit et cru, épinard cuit, petit pois, épis de mais doux cuit.

Rmq : la salade (oseille, laitue, mâche, endive, cresson) est peu riche en fibre et nécessite un gros volume de prise pour que cela devienne intéressant.

            4.2 NOTION D’INDEX GLYCEMIQUE :

Définition : c’est la capacité hyperglycémiante d’un aliment, c'est-à-dire sa faculté à augmenter plus ou moins la glycémie après ingestion.

Variation de l’index glycémique : il est différent selon les aliments mais il varie aussi pour un même aliment.

-         composition en sucres complexes  différente, entraîne une variation au niveau de la vitesse de digestion,

-          les sucres complexes ne sont pas constitués des mêmes sucres simples, ces derniers n’ayant le même pouvoir hyperglycémiant.(glucose>saccharose>fructose>xylitol>sorbitol).

-         les sucres de ces aliments sont liés à des substances qui peuvent ralentir la digestion de ces aliments (fibres),

-         liés aux modes de préparation (cuisson, broyage, emballage, réduction en purée, préparation industrielle…),

-         variation en fonction des aliments associés : plus un repas sera diversifié et équilibré (en lipides, protides, glucides) moins il sera hyperglycémiant.

            4.3 EN PRATIQUE :

Le diabétique a les mêmes besoins en glucides qu’une personne normale sauf qu’il ne sait pas faire face aux apports brutaux en glucides.

Le diabétique ne devra pas augmenter l’apport en graisse pour compenser la diminution de l’apport en glucides rapides.

Il devra manger des glucides avec d’autres aliments n’en contenant pas, ceci afin de neutraliser l’absorption rapide des glucides.

Il devra privilégier des aliments contenant des glucides lents ou à index glycémique bas.

Les aliments ayant un « goût sucré » peuvent être consommés s’ils le sont en quantité raisonnable (volume d’une pomme) et jamais seul (toujours associé à d’autres aliments en contenant peu).

Les aliments n’ayant pas un « goût sucré » sont plus difficile à reconnaître, il faut les mémoriser. Ils peuvent être consommés s’il le sont en quantité raisonnable et jamais seul (associé avec des légumes, crudités).

Les légumes secs doivent tenir une place importante dans l’alimentation car ils contiennent des sucres qui sont libérés lentement et contiennent des fibres. L’inconvénient est qu’ils provoquent des gaz.

Les légumes verts et non verts apportent des fibres donc ralentissent la vidange gastrique et diminuent l’absorption des glucides.

Le pain : il faut privilégier les pains aux céréales, les complets (enrichis en fibres) et les manger avec autres choses (fromage blanc, yaourt…),

Eviter les biscottes qui par leur mode de cuisson sont composées que de sucres rapides.

DEVANT UN REPAS : on évalue la quantité de sucre du repas (féculents, fruits, pain) mais aussi de la quantité d’aliments nécessaire pour ralentir le passage dans le sang de ces glucides (crudités, légumes chauds, viande ou poisson, laitage…).

La part de légume peut être à volonté.

L’association légumes verts et féculents peut être remplacé avantageusement par des légumes secs.

D’une manière générale, les aliments sucrés ne sont jamais consommés seuls toujours associés avec d’autres aliments n’en contenant pas.

CUISSON :

Utiliser des huiles type ISIO 4 qui sont polyinsaturées.

Préférer la cuisson à la vapeur, en papillotes, au grill ou au micro-ondes.

BOISSONS :

On évitera les sodas et les jus de fruits pour leur préférer l’eau, le café ou le thé. Les boissons peuvent être aussi consommées.

L’alcool peut être consommés mais toujours au cours d’un repas.

LES PETITS CREUX :

Eviter de manger un fruit ou une sucrerie de façon isolée, par contre il est possible de manger une tranche de pain complet avec une tranche de jambon blanc ou avec un morceau de fromage, un yaourt, du fromage blanc.

               4.4 VALIDATION DES CHOIX ALIMENTAIRES

On prend souvent sa glycémie à jeun et avant le repas du soir, or c’est le moment où la glycémie est la plus basse.

Il serait plus judicieux de mesurer cette dernière avant et 1h30 après un repas afin de savoir si son repas est bien équilibré.

La variation maximale entre le début du repas et la fin est de 0,60 g/l.

Si cette variation est supérieure le repas n’est pas bien équilibré (trop de sucres ou pas assez de crudités, viande ou poisson).

Si cette variation est inférieure à 0 ,20 g/l le repas manque de sucre, un fruit aurez pu être consommé à la fin du repas ou un peu plus de riz.