chikungunya: aspects clinique et thérapeutique

       LE CHIKUNGUNYA

Une importante épidémie de chikungunya sévit actuellement
Dans l’océan indien. Elle a atteint La Réunion
Fin mars 2005 et connaît actuellement une recrudescence
Majeure, sans précédent.

Qu'est-ce que le chikungunya ?

Le virus chikungunya (CHIK) est un arbovirus (Alphavirus de la famille des TOGAVIRIDAE) à ARN thermosensible. Il a été isolé pour la première fois en Tanzanie et en Ouganda en 1953.
Pour mémoire, le virus de la dengue (DEN), autre arbovirus, est un flavivirus d’une famille différente. In vitro, sa croissance est inhibée par la chloroquine. Il est également sensible à la ribavirine et à l’interféron, mais dans une moindre mesure.
La charge virale peut être très élevée.
Dans le corps humain, il semble exister des sanctuaires où le virus est à l’abri des anticorps dirigés contre lui (cornée, articulations) et où il pourrait se répliquer durablement.
Plusieurs études ont montré que les souches virales de l’océan indien sont proches entre elles et apparentées aux souches africaines.
L’étude du génome viral suggère une évolution adaptative de ces souches (nombreuses mutations). Ceci explique l’adaptation du virus au moustique aedes albopictus qui n’était pas connu jusque là comme un vecteur du chikungunya. (Mutation au niveau d’une protéine de l’enveloppe virale).
Ce moustique transmet également la dengue. A la réunion, le moustique suspecté d’être le vecteur est aedes albopictus. La transmission peut aussi être materné-fœtale. Ce fait n’avait pas été rapporté jusqu'à présent dans la littérature médicale internationale.




            Epidémiologie
Cette pathologie se répartit en Afrique, en Asie du sud-est et dans le sous-continent indien. En Afrique, des cas cliniques ont été décrits de 1957 à 1974 (Transvaal, Ouganda, Congo, Nigeria, Ghana, Rhodésie du sud). Des enquêtes sérologiques ont également permis de mettre en évidence ce virus au Sénégal, au Burkina Faso, en République centrafricaine, au Cameroun, en Guinée portugaise. Enfin, il a été répertorié en Asie, notamment aux Philippines, en Malaisie, au Cambodge, au sud de l’Inde et au Pakistan. En 2005, la maladie a d’abord touché les Comores, puis l’île Maurice et Mayotte, et enfin La Réunion, atteignant ainsi pour la première fois le territoire français. Les souches virales présentent à la réunion sont importées depuis le continent africain, ce qui est compatible avec les échanges de populations entre l’Afrique de l’est et les Comores où l’épidémie sévit depuis début 2005.


Le réservoir :

Il est principalement représenté par les singes et autres vertébrés. En période épidémique, l’homme est le seul réservoir.
Certains animaux sont suspectés comme étant des réservoirs (macaques à l’ile Maurice, lémuriens et roussettes à Mayotte et Madagascar).
Certaines études confirment le rôle des oiseaux migrateurs comme vecteur potentiel des arboviroses.

Mode de contamination :

En zones urbaines, où sont décrites la majorité des épidémies, la transmission se fait à l’homme par l’intermédiaire de moustiques du genre aedes notamment (aedes albopictus, polynesiensis).
Ce genre de moustiques transmet également la dengue. A la réunion, le moustique suspecté d’être le vecteur est aedes albopictus. C’est un vecteur diurne avec un pic d’activité en début et en fin de journée. Exophile, il peut piquer à l’intérieur des habitations, ainsi que la nuit, s’il est dérangé dans ces sites de repos (feuillage et couverts végétaux).
L’aedes a un corps recouverts d’écailles décorées de taches blanches ou argentées, il est donc tigré de noir et de blanc. Il mesure 8 à 10 mm de long.
Il faut savoir que l’insecte porteur du virus reste infectant toute sa vie.
Dans certains cas la contamination peut être entre la descendance.

  Les éléments cliniques : 

Symptômes cliniques. Après une incubation de 4 à 7 jours en moyenne (parfois comprise entre 1 et12 jours), une fièvre élevée apparaît brutalement accompagnée d’arthralgies pouvant être intenses, touchant principalement les extrémités (poignets, chevilles, phalanges), mais aussi le rachis et qui peuvent confiner le patient en position couchée paralytique pendant plusieurs heures. Surviennent également des myalgies, des céphalées et une éruption maculopapuleuse. Des hémorragies bénignes à type de gingivorragies sont aussi possibles, surtout chez les enfants. Les infections asymptomatiques sont fréquentes et l’immunité acquise paraît durable.



Évolution clinique variable. La maladie est le plus souvent rapidement favorable, sans séquelle, mais elle peut aussi évoluer vers une phase chronique marquée par des arthralgies persistantes, causes de dépressions, provoquant une incapacité pendant plusieurs semaines, voire plusieurs mois. D’autres signes sont décrits à la réunion :
Agueusie, sensation de vives brûlures de la plante des pieds gênant la marche, perte de cheveux…
Pendant la convalescence, qui peut durer plusieurs semaines, le malade est en proie à une asthénie importante et à des arthropathies douloureuses et invalidantes

Complications. Depuis mars 2005 à La Réunion, des complications graves (ayant nécessité le recours à un service de réanimation) ont été signalées chez un nombre limité de patients, avec notamment
- atteintes méningoencéphalitiques,

- hépatites graves ou fulminantes,

- polyradiculonévrites, syndrome de Guillain-barré.

- atteintes ophtalmiques (hémorragies, baisse de acuité visuelle,…)

- atteintes dermatologiques
Elles sont présentent dans 60 à 80 % des cas et peuvent précéder les autres manifestations. Elles sont de gênantes à graves et sont sources de complications esthétiques.
Le prurit peut être inaugural et précéder l’éruption. Il est localisé ou diffus, agaçant, insomniant.
Les douleurs cutanées sont distinctes des douleurs articulaires, sont d’intensité variable, rendant impossible le moindre contact.
L’éruption survient 3 à 8 jours après la fièvre. Elle est morbilliforme, atteignant d’abord le tronc et ensuite les membres, régressive en quelques jours avec desquamation importante.
Enanthème fréquent (rougeur au niveau de la bouche), avec gingivorragies.
Il existe un érythème palmaire, des formes œdémateuses, bulleuses.
Exacerbations des dermatoses préexistantes.

- atteinte rénale.


A la date du16 février 2006, 52 décès associés au chikungunya avaient été déclarés, dont 5 mentionnaient le chikungunya comme cause immédiate. Des études sont actuellement en cours, afin de vérifier l’imputabilité du virus dans les décès de ces patients. Ces travaux mobilisent le système de surveillance et de soins existant à La Réunion ; un programme de recherche est actuellement mis en place avec la participation d’équipes du CNRS, de l'INSERM, de l'institut Pasteur, de l’INRA, du CIRAD, de l’IRD, des universités et des centres

Vous suspectez un cas de chikungunya. Que faire ?

Le diagnostic clinique est rapidement évoqué dans un contexte épidémique (mais attention, il faut aussi garder à l’esprit les autres diagnostics étiologiques d’une fièvre).
Ce diagnostic peut être confirmé par sérodiagnostic à partir de réactifs fournis par le Centre National de Référence des arboviroses : les IgM sont identifiées en moyenne à partir du cinquième jour après l’apparition des signes cliniques. Un diagnostic plus précoce peut aussi être obtenu par amplification génique (RT-PCR). Ces examens sont réalisés par les laboratoires hospitaliers
d’immunologie du CH de Saint-Denis et de Saint-Pierre, qui ont passé une convention avec le Centre National de Référence des Arboviroses.


La prise en charge en phase aiguë
En l’absence d’un traitement antiviral spécifique, la prise en charge est centrée sur la surveillance et les traitements symptomatiques : antalgiques, antipyrétiques, maintien des fonctions essentielles. Elle est adaptée à l’état clinique du patient, en étant attentif aux effets iatrogènes des thérapeutiques prescrites.

Prise en charge en population générale

• Prescrire le plus tôt possible le traitement symptomatique pour soulager la douleur et la fièvre.

• Tenir compte des traitements déjà pris par le malade, y compris la phytothérapie.

• Veiller à la bonne hydratation du patient, à une alimentation adaptée aux goûts et aux difficultés à déglutir (aphtes) ; un renfort d’heures d’aide-ménagères et des passages plus fréquents d’infirmières peuvent être à prévoir.
Sérodiagnostics à adapter aux
• Prescrire, si nécessaire, une kinésithérapie à des fins antalgiques (massage, cryothérapie, chaleur locale…), avec mobilisation précoce après la phase fébrile.

• Expliquer au patient et à son entourage les mesures de protection pour éviter la transmission vectorielle.

• Rechercher la survenue éventuelle de complications propres à la maladie : forte fièvre, formes cutanées vésiculo-bulleuse ou extensive… ou de formes graves avec des symptômes d’atteinte Cérébrale (signes de méningite ou d’encéphalopathie).

• Surveiller ultérieurement l’apparition d’effets indésirables liés au traitement.

• Surveiller de manière accrue les comorbidités : insuffisance cardiaque, insuffisance hépatique, insuffisance coronaire, diabète, insuffisance rénale chronique…

• Prendre ou faire prendre des nouvelles du patient et lui recommander, ainsi qu’à ses proches, d’appeler si son état ne s’améliore pas avec le traitement.
Pour les personnes âgées, il est important de contacter les services sociaux mis en place sur l’ile, surtout si la personne est seule, à mobilité restreinte et éloignée des services hospitaliers. Il existe des prises en charge pour ces patients.
D’autre part, il faut signaler si on a contracté le virus de façon à ce que les autorités puissent mettre en place la lutte vectorielle dans cette zone.

Rappel sur les différents antalgiques:
Palier 1 (non morphiniques)
- Paracétamol, qui reste le produit de référence en première intention, notamment chez l’enfant et le nourisson.
Le risque d’hépatite impose la prudence en particulier en cas d’hépatopathie alcoolique préexistante,
de consommation excessive d’alcool ou de prises répétées à doses suprathérapeutiques.
- Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS). Les effets indésirables nombreux et variés imposent une
grande prudence dans ce contexte : toxicité digestive, rénale, effets sur l’hémostase avec allongement
du temps de saignement, infections des tissus mous et risque de sepsis grave. De façon plus exceptionnelle
: atteintes cutanées sévères (syndromes de Lyell et de Stevens-Johnson) et toxicité hépatique.
Tenir compte des contre-indications (à partir de 24 SA - 6ème mois de grossesse, nourrisson de moins de 3mois...).
- Salicylés. Ils partagent les mêmes effets indésirables que les AINS, mais il faut rappeler le risque de survenue
du Syndrome de Reye, essentiellement observé chez l’enfant.

Palier 2 (morphiniques faibles)
- Tramadol seul ou associé au paracétamol. Formes adulte et pédiatrique (>3 ans). Effets secondaires des opiacés.

- Codéine associée au paracétamol. Forme adulte (association fixe) et sirop de codéine associé au paracétamol chez l’enfant (à partir de 1 an). Effets secondaires : somnolence, vertiges, nausées, vomissements,
constipation, assuétude.

- Dextropropoxyphène (DPX) associé au paracétamol. L’efficacité de l’association au paracétamol ne semble pas supérieure au paracétamol seul, avec en plus des effets secondaires liés aux propriétés opiacées et à des effets cardiaques directs du DPX. Contre-indication en cas d’insuffisance rénale sévère.


Palier 3 (morphiniques forts)
Morphiniques per os (formes retard, immédiate) ou SC. À déconseiller chez le sujet présentant une insuffisance
respiratoire, utilisation prudente chez les personnes âgées en raison d’une sensibilité particulière
aux effets centraux. Autres effets indésirables : somnolence, confusion, effets indésirables digestifs (nausées,
vomissements, constipation), urinaires (rétention, dysurie), …
Remarques
- Corticothérapie. Si les corticoïdes peuvent être efficaces sur la douleur inflammatoire, leur utilisation est
déconseillée dans un contexte d’affection virale et d’une possible immunodépression.
- Antipaludéens (action anti-inflammatoire mise à profit dans la polyarthrite rhumatoïde). L’utilisation de
substances comme le sulfate de chloroquine (Nivaquine), la quinine thiamine (Hexaquine), l’hydrochloroquine
(Plaquenil), utilisées dans d’autres pathologies inflammatoires, n’a pas montré d’efficacité dans
la prise en charge du chikungunya

 Rmq:En cas de suspicion d’infection par le virus de la dengue ou de cas de coinfection chikungunya et dengue, seul le
paracétamol parmi les antalgiques de palier 1 peut être utilisé. En effet le risque de complication hémorragique lié
à l’infection par la dengue fait vivement déconseiller les AINS et les salicylés, en raison de leur effet sur l’hémostase
et de l’allongement du temps de saignement.

Prise en charge des femmes enceintes

Le diagnostic repose sur un examen clinique qui permet de retrouver les signes de la maladie et :

• d’éliminer les principaux diagnostics différentiels (infection urinaire, pyélonéphrite, appendicite…) ;
• de rechercher des signes de gravité : hyperthermie(t°> 39°C), troubles neurologiques, hémorragie (gingivorragie, épistaxis, hématomes, purpura…),
Contractions utérines, impossibilité de s’alimenter, altération de l’état général, altération de l’enregistrement du rythme cardiaque fœtal (ERCF) après 28 SA.


La conduite à tenir en cas de clinique évocatrice SANS signes de gravité (forme typique habituelle) repose sur :

• la consultation en urgence à la maternité des femmes qui sont à leur 9ème mois de grossesse, pour avis ;
• la surveillance du rythme cardiaque fœtal.


La prise en charge thérapeutique :

• le traitement symptomatique recommandé est le paracétamol, sans dépasser la dose maximale de
4 g/ j.
• il n’y pas d’indication de prescrire des médicaments inhibant les contractions utérines.
• si la fièvre est supérieure à 38,5° : prescrire une antibiothérapie par amoxicilline 3g/j, à arrêter si les résultats biologiques sont en faveur d’une virose ;
• veiller également à une bonne hydratation et à une alimentation suffisante.


Remarque : au niveau de la thérapeutique symptômatique :
- contre-indication aux AINS iv, per os, et en application locale (risque insuffisance rénale fœtale, et de fermeture du canal artériel.
- Contre-indication acide salicylique,
- Attention à l’automédication et l’aromathérapie (inducteur enzymatique),
- Le paracétamol est le médicament de choix à la dose maximale 4 gr/jour. Si insuffisant= hospitalisation,
- Veiller à une bonne hydratation et alimentation suffisante.

L’hospitalisation est envisagée s’il existe des signes de gravité ou si le recours aux antalgiques de palier2 ou 3 est nécessaire.


QUAND HOSPITALISER ?
• En cas de doute diagnostique qui ne peut être résolu en ambulatoire ;
• En cas de suspicion d’une forme compliquée, telle que :
- altération de l’état général en lien avec la fièvre, déshydratation, impotence fonctionnelle, « glissement »
- formes exceptionnelles : méningo-encéphalite, hépatite, atteinte cutanée, myocardite ;
- décompensation d’une comorbidité (cardiaque : insuffisance coronaire, insuffisance cardiaque, rénale, hépatique, diabétique …) ;
- complications iatrogènes.
• En cas d’impossibilité d’un maintien à domicile par absence de recours familial et malgré la mise en place ou le renfort d’aides à domicile. 


Pour le nouveau-né

Une surveillance néonatale prolongée (une semaine) est mise en place au niveau de la maternité lorsque la mère accouche dans un contexte évocateur. Mais il existe également des formes maternelles asymptomatiques avec un risque d’atteinte néonatale. La symptomatologie peut également se révéler plus tardivement, à domicile, vers J4-J5.


Pour le nourrisson (après 28 jours et jusqu’à 2 ans) et l’enfant
• Les formes classiques sont traitées comme chez l’adulte (en privilégiant le paracétamol), sans utilisation d’AINS chez les nourrissons de moins de 3 mois.

• Les formes atypiques ou compliquées doivent être orientées aux urgences hospitalières : enfant hyperalgique malgré un traitement antalgique, éruption bulleuse extensive, troubles hémodynamiques, déshydratation, intolérance alimentaire, convulsions, syndrome ménigé.que


CAS PARTICULIER
Les femmes enceintes et allaitantes

• Des cas de transmission materno-foetale ont été décrits en péri partum. Il semblerait que les
nouveau-nés puissent être infectés, lorsqu’ils naissent pendant la virémie, c’est-à-dire pendant
la semaine qui suit les premiers signes cliniques de la mère. Lors de la virémie (début des signes
cliniques) l’organisme maternel produit des IgM à partir de J4-J5 (qui ne traversent pas la barrière
placentaire) puis à partir de J15 des IgG passant chez le foetus, et le protégeant.
• Il est possible qu’à titre exceptionnel l’infection pendant la grossesse soit à l’origine de fausses
couches ; par contre il n’a pas été observé d’augmentation des cas de malformations depuis le
début de l’épidémie. Il est rappelé que la fièvre peut induire des contractions utérines, voire des fausses
couches ou des morts foetales in utero.
• On ne sait pas si le virus passe dans le lait maternel ; une étude est en cours. En cas d’allaitement
maternel, il est actuellement préconisé, pendant la période de virémie J0-J7, de tirer le lait et de le
porter à ébullition (le virus est thermosensible) ou de le jeter transitoirement.

Les nouveau-nés (0 à 28 jours)

• Il existe deux modes d’infection néonatale: la piqûre de moustique et la transmission materno-foetale
(les seuls cas observés se situent lorsque l’accouchement a lieu pendant la virémie – que l’accouchement
se fasse par voie basse ou par césarienne).
• La symptomatologie clinique est trompeuse car elle peut être de révélation tardive (J3-J5) et non
Spécifique au début (difficulté à téter, hypotonie). Puis la maladie se révèle sous plusieurs tableaux :
température variable (parfois à 39-40°), “enfant douloureux”, œdèmes des extrémités, éruption
morbiliforme, apnée, troubles de la conscience, convulsions, coagulation intravasculaire disséminé,
choc…). L’intensité est variable ; une forme asymptomatique a été décrite.


Les nourrissons (après 28 jours et jusqu’à 2 ans) et l’enfant

Les formes atypiques ou compliquées (enfant hyperalgique malgré un traitement antalgique, éruption bulleuse extensive, troubles hémodynamiques, déshydratation, intolérance alimentaire, convulsions, syndrome méningé) existent et doivent être orientés vers les urgences hospitalières.

quels moyens de prevention?

iIl existe un vaccin vivant atténué, développé à partir d’une souche thaïlandaise des années 60, par l’armée des USA. Ce vaccin fait l’objet d’une requalification avant les essais de phase 2 rapide (France et USA) puis de phase pratique prévue à la fin 2006 ou au début 2007.

Au niveau individuel, la prévention passe préférentiellement par l’utilisation de moyens de protection physique : vêtements longs, qui peuvent être imprégnés d’insecticides (perméthrine par exemple), chaussures fermées, moustiquaires…
L’utilisation de répulsifs est recommandée, avec des précautions à respecter, chez la femme enceinte et l’enfant de moins de 12 ans.
Chez le nouveau-né de moins de trois mois, ne pas utiliser de produit répulsif ; privilégier l’emploi de
Moustiquaires imprégnées d’insecticides pyréthrinoïdes (perméthrine, deltaméthrine) ; l’usage du DEET
(diéthyltoluamide) est contre indiqué. Toutefois dans un contexte épidémique, aucun moyen de protection vis-à-vis des piqures ne doit être négligé (DEET dés l’âge de 2 mois si concentration inférieure à 30%).
Chez les enfants de trois mois à deux ans, il est conseillé de limiter l’application d’un répulsif à une fois par jour et d’éviter les muqueuses et les mains des enfants.
Précaution d’emploi : pas plus de 3 applications par jour. Renouveler plus frequemment en fonction de la transpiration ou des bains et des douches. L’utilisation des crèmes solaires diminue l’efficacité de protection des répulsifs et réciproquement.
Eviter le contact avec les yeux, les muqueuses et les lésions cutanées étendues.
Ne pas appliquer en cas d’antécédents allergique à un des constituants.
Renforcer la protection durant la phase virémique (début des symptômes et 12 jours après.
Autres protections :
- porter des vêtements longs, si possible imprégnés d’insecticide,
- insecticides le soir dans les maisons : diffuseur électrique,
- moustiquaire imprégnée d’insecticide (permethrine)
- tortillons fumigènes dans une pièce aérée.


Au niveau communautaire, des actions de lutte contre le moustique Aedes sont menées de façon intensive ; elles consistent à :
- réduire le nombre de gîtes larvaires par suppression de toutes les réserves d'eau stagnante dans et
à proximité des maisons et, lorsque cette suppression n’est pas possible, appliquer des traitements larvicides.
- en zone infectée et période épidémique, lutter contre le vecteur adulte par épandage aérien d’insecticide.
Leur efficacité dépend de l’implication de la population à leur mise en oeuvre.

Auprès des personnes malades, insister sur l’utilisation de répulsifs cutanés ou d’une moustiquaire imprégnée, afin d’éviter la transmission du virus à un nouveau moustique (et donc, à d’autres personnes).

Produits répulsifs bénéficiant d’un avis favorable du groupe d’experts de l’afssaps.

Catégorie      Substance          concentration                 


                         Citriodiol          30 à 50 %             
   de30 mois    IR 3535           20 à 35%             
   a 12 ans                                                                                                                                  
                           DEET               20 à 35%          
                                                                         

                                                                           
Pour les                                      Mêmes                
Plus de 12     même            concentrations    
Ans              substances    sauf DEET 30 à 50%  


Femmes       IR 3535              20 à 35%                    
Enceintes                                                 
                                                                    
                                                                    


Remarque
Ne pas utiliser le citriodiol si antécédent de convulsions
Eviter le contact entre le DEET et les plastiques, vernis, verres de montres et de lunettes.
Le cinq sur cinq® est recommandé à partie de 36 mois.antécédents de convulsions.